ارتباط با پزشک
| شرح | بلی | خیر |
| بیماری قلبی و عروقی مادرزادی | ||
| آلرژی آسم | ||
| بیماری های عروقی و مغزی | ||
| دیابت | ||
| صرع یا غش | ||
| بیماری های خونی یا خونریزی دهنده | ||
| تب روماتیسمی یا روماتیسم قلبی | ||
| ناراحتی های کلیوی | ||
| ناراحتی های غده تیروئید | ||
| هپاتیت(زردی) | ||
| فشار خون غیر طبیعی | ||
| بیماری های ارثی | ||
| آیا کودک سابقه بستری در بیمارستان را دارت؟ | ||
| آیا کودک پرتو درمانی دارد؟ | ||
|
آیا کودک در حال حاظر دارویی مصرف می کند؟
| ||
|
آیا در فامیل یا نزدیک مسئله خاص پزشکی سراغ دارید؟
|
| شرح | بلی | خیر |
| بیماری قلبی و عروقی | ||
| فشار خون غیر طبیعی | ||
| بیماری های عروقی مغزی | ||
| دیابت | ||
| صرع یا غش | ||
| اختلالات کلیوی | ||
| تب روماتیسمی یا روماتیسم قلبی | ||
| اختلالات انعقادی | ||
| اختلالات تروئید | ||
| هپاتیت | ||
| اختلالات تنفسی | ||
| اختلالات گوارشی |